创伤后应激障碍 - 众意好医师

【一般资料】
患者男性，49岁
【主诉】
创伤后应激障碍
【病情记录】
患者诉两年前亲眼目睹车祸现场，印象深刻，常常想起车祸画面后会心悸胸闷，手抖头抖，于山医大二院呼吸与危重症学科，心内科就诊，无明显器质性病变，无其他躯体症状
【体格检查】
体温：36.5℃ 脉搏：85次/分呼吸：16次/分血压：100/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，表情自如，查体合作，忧虑
【辅助检查】
常规检查均无异常，近红外脑功能成像提示创伤后应激障碍可能大，D评估提示焦虑抑郁可能大，汉密尔顿焦虑抑郁提示中度焦虑中度抑郁，SAS，SDS提示轻度抑郁轻度焦虑，ERMS贝克拉范森躁狂量表提示无明显躁狂症状，耶鲁布朗强迫量表提示有明显强迫症状，轻躁狂症状清单提示无肯定躁狂症状，初步判断为无躁狂发作，脑诱发电位未激活明显病变区域。
【治疗】
西药处方：
1. 盐酸舍曲林 mg ×2盒
用法：餐后口服每次50mg 每日二次
2. 丙戊酸镁缓释片 mg ×28粒
用法：餐后口服每次1粒每日二次
中药处方：
知母 10g 赤茯苓 10g 川芎 5g 炒枣仁 18g
甘草 5g
配14付每日一剂水煎服每日两次
【建议】
1.家属保管药物，家属做好二十四小时安全防护。防意外、放冲动、防自杀自伤，规律服药，适量运动，加强心理治疗。
2.一周左右门诊复查，不适随诊。查血常规、肝肾功、血糖血脂、电解质、甲功、泌乳素、心电图，D评估等。建议住院治疗。建议多学科门诊会诊。