一例合并甲亢的高钙血症病例

【一般资料】
患者，男性，30岁
【主诉】
因“4年内发作性双下肢乏力、酸痛2次，心悸手抖2个月”入院。
【现病史】
4年前患者无明显诱因下出现双下肢乏力，以小腿为主，伴酸痛，无肌肉红肿、抽搐，无关节红肿，无畏寒发热，无怕热心悸。到当地医院神经内科就诊，查肌电图正常，未予特殊处理，症状持续约2周后自行缓解。入院前2个月余，患者剧烈运动后双下肢乏力复发，程度较前加重，以大腿为主，感行走、蹲位起立困难，伴肌肉酸痛，怕热、多汗、心悸、手抖，口干，多饮，每日饮水量2 000～3 000 ml，尿量多，无多食易饥，无呼吸困难。到当地医院就诊，查血钾3.3 mmol/L，血钙2.89 mmol/L。查胸部CT未见异常，予补钾治疗，仍感乏力。至我院门诊，查甲状腺功能和血尿电解质。结果提示甲亢，血钙和PTH升高，肌酶正常。诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）。予忌碘饮食，丙基硫氧嘧啶（PTU）100 mg，tid，口服。复查血钙达3.16 mmol/L，血磷0.7 mmol/L，给予大量补液、速尿、密钙息、西咪替丁等降钙治疗。患者诉下肢乏力加重，为进一步诊治，收住我科。
【体格检查】
体温36.9℃，脉搏94次/min，呼吸18次/min，血压145/75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），体重66 kg，身高176 cm，体重指数21.31 kg/m2。神清，精神可，体形中等，浅表淋巴结无明显肿大。颈软，双甲状腺II肿大，未闻及杂音。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，HR 94次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛。双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅴ级。手抖（－）。肛指检查（－）。
【辅助检查】
血电解质：K+ 3.93 mmol/L（正常参考范围3.50～5.10，下同），Na+ 142 mmol/L（130.0～147.0），Cl- 112 mmol/L（95.0～108.0），Ca2+ 3.12 mmol/L（2.00～2.75），P3- 0.91 mmol/L（0.80～1.60）。
24 h尿电解质：K+ 138.60 mmol/24 h（36～90），Na+ 396.0 mmol/24 h（137～257），Cl- 445.5 mmol/24 h（170～250），Ca2+ 24.80 mmol/24 h（2.5～7.5），P3- 68.72 mmol/24 h（16.15～42）。
肝功能：谷丙转氨酶18 IU/L（10～64），谷草转氨酶18 IU/L（10～42），碱性磷酸酶（ALP）88 IU/L（38～121），白蛋白37 g/L（32～55）。
肾功能：血尿素氮2.3 mmol/L（2.5～7.1），肌酐55 μmol/L（53～115），尿酸411 μmol/L（160～430）。
空腹及餐后2 h血糖、血脂、24 h尿蛋白、尿可滴定酸、血气分析、血尿皮质醇均正常。
血PTH 2次分别为136.9 pg/ml（15.0～68.3）和105.6 pg/ml。
血清骨钙素76 ng/ml（10～23）、25-OH-D 23.77 nmol/L（＞50）、P1NP 220.00 ng/ml（16.27～73.87）、CTX 3.510 ng/ml（0.025～0.573）。
甲状腺功能：T3 3.36 nmol/L（0.89～2.44），T4 171.18 nmol/L（62.67～150.84），FT3 10.28 pmol/L（2.63～5.70），FT4 29.06 pmol/L（9.01～19.04），TSH 0.000 5 mIU/L（0.35～4.94）。促甲状腺激素受体抗体（TRAb）5.32 IU/L（＜1.75 IU/L），甲状腺抗过氧化物酶抗体（TPOAb） 58.13 IU/ml（＜5.61 IU/ml）。
肿瘤指标：CEA、AFP、CA125、CA199、PSA、f-PSA及CK-Mb、LDH均正常，尿本周氏蛋白（－）。
颈部B超提示双甲状腺弥漫性病变，甲状旁腺区未探及明显占位性病灶。99mTc-MIBI提示双侧甲状腺弥漫性病变，左侧甲状腺下极下方小结节，放射摄取不高，双侧甲状旁腺未见明显异常显影。颈部CT提示双甲状腺大小，形态，密度未见明显异常。腹部B超见双肾结晶。
【治疗经过】
由于患者高钙血症时的血清PTH升高，肾功能正常，首先考虑为原发性甲旁亢。但影像学检查未发现明显占位。外科会诊后建议先予控制甲亢及血钙，待病情稳定条件许可时，进一步明确定位诊断，必要时手术探查。
针对甲亢，给予患者PTU 100 mg，tid，口服，并倍他乐克治疗。予补液、降钙素、静脉双膦酸盐降低血钙，后复查血钙2.58 mmol/L，出院后继续药物控制甲亢。并严密随访血钙、甲状腺功能情况。经治疗后甲状腺功能较前好转，但血钙一直波动于2.8 mmol/L至3.2 mmol/L之间。血钙大于3 mmol/L时，除予以补液、密钙息肌肉注射外，还静脉用双膦酸盐。但血钙在下降一段时间后，又会明显升高。
在反复寻找甲状旁腺病灶无果、甲亢基本控制、内科治疗高钙血症多次复发的情况下，我们做出了外科手术探查的决定。术中发现一 2 cmx1 cm的左上甲状旁腺病灶，另外在左下、右上和右下各有一 0.5 cmx0.8 cm的甲状旁腺。切除左上甲状旁腺和左下甲状旁腺，术后病理证实为左上甲状旁腺腺瘤，左下甲状旁腺无组织学改变。术后予以甲状腺激素替代、补钙和维生素D治疗。
临床诊断：原发性甲旁亢合并甲亢（Graves病）。

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