拔除肾造瘘管诱发血管迷走神经性晕厥

【一般资料】
患者女 40岁
【主诉】
2014年5月5日因超声检查发现右肾结石1周入院。
【既往史】
既往无高血压、冠心病、脑血管意外、慢性支气管炎、哮喘等病史。
【体格检查】
心血管及呼吸系统未见异常。
【诊断】
全麻下行微造瘘经皮肾输尿管镜下碎石取石术。
【治疗】
手术顺利，术中出血量约100ml。术后生命体征平稳，肾造瘘管引流液呈淡红色，术后第3天即完全清亮。
常规复查腹部平片未见结石残留后夹闭肾造瘘管观察24h。患者无不适。术后第5天拔除肾造瘘管，原造瘘管口覆盖凡士林油纱和无菌纱布，并按常规嘱患者保持健(左)侧卧位。约3 min后患者诉头晕、恶心、胸闷，约30s后迅速出现黑朦、无法视物．随即丧失意识、无法应答，脉搏减弱，约50 次/min。立即改为平卧位，建立静脉通道并予复方乳酸钠500 ml快速静脉滴注、吸氧。测血压62/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏47次/min，手指末梢血糖为5．9mmol/L。予多巴胺20mg加100ml5％葡萄糖注射液静脉滴注升压、阿托品1mg静脉推注提升心率，约30s后患者意识、应答、视力均恢复正常，诉稍感无力，余无不适，此后血压回升至110/75mmHg，停止输液、吸氧后亦未再出现不适。进一步查动态心电图并行直立倾斜试验均正常。术后第10天患者出院，嘱其定期心血管内科随访。
【讨论】
血管迷走神经性晕厥(vasovagalsyncope，VVS)是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉的小血管扩张及心率减慢，造成血压降低、脑部低灌注而缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复而无神经定位体征的一种综合征。典型的VVS发作前有明显的诱因，如恐惧、疼痛、情绪、器械介人性操作或长时站立等。首发症状常为头晕、胸闷，随即还可出现恶心、呕吐、全身乏力、面色苍白、大汗淋漓、意识模糊等症状，甚至可出现癫痫样活动。查体可见心率减慢速度较快，常低于60次/min，血压可降至90/60mmHg以下，严重者可发生死亡。发生VVS后，必须迅速进行抗休克治疗，同时还应防止意识丧失可能导致的误吸、坠落等情况。阿托品应为首选，并应尽早使用。
本例患者可能是由拔除肾造瘘管过程中的疼痛及畏惧、紧张情绪诱发，出现比较典型的VVS临床表现，经抗休克、提升心率等治疗后症状迅速缓解、未再复发。由于该患者既往无心肺脑疾病及类似症状发作史，术前检查未发现心肺异常，手术过程及术后恢复均较顺利，拔除’肾造瘘管前一般情况可，发作后复查血糖正常，可排除低血糖、心肺脑疾病引发晕厥的可能，故考虑诊断为VVS。尽管VVS在心血管内科并不少见，但由拔除肾造瘘管所诱发的病例尚未见报道，应引起泌尿外科医师的重视。我们建议：①拔除肾造瘘管应尽量避免在下班前或休息时间，以免出现紧急情况时延误抢救；②在拔管前与患者本入充分沟通以消除其紧张、恐惧情绪；③拔管过程中动作应轻柔，并适当分散患者注意力以尽量减轻其疼痛；④拔管后应询问患者有无不适，并嘱其陪护人员严密观察30～120min。