亚临床甲亢诊治≠甲亢诊治：怎么治？4 步

亚临床甲状腺功能亢进症是一种特殊类型的甲状腺功能亢进症，简称亚临床甲亢，是指血清 TSH 水平低于正常参考值下限，而总 T3、总 T4、游离 T3、游离 T4 在正常值范围，伴或不伴甲亢症状。
亚临床甲亢和临床甲亢的诊治是有不同的，更不可将临床甲亢的治疗方法完全复制于亚临床甲亢患者。
其实亚临床甲亢的诊治可以分四步走，现在咱们就从一个病例开始，实战一下吧。

<病例概要>
患者，女，52 岁。因「乏力伴体重下降 1 个月」入院。1 个月前无明显诱因下出现全身乏力，体重较前下降约 2 kg，偶有怕热、多汗，无心悸、手抖、腹泻等症状。既往无特殊病史。2 年前绝经。
查体：无突眼，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，心率 80 次/分，心、肺、腹无明显阳性体征，双下肢无水肿，双手无震颤。查肝肾功能、血糖正常，肿瘤标志物、结核抗体及血脂均无异常。X 线胸片、心电图、腹部超声及甲状腺超声无异常。
甲状腺功能：游离 T3、游离 T4 正常，TSH：0.02 mU/L（正常值 0.45～5.77 mU/L）。

【第一歩：确定病因】
引起 TSH 降低的病因主要有三大类：（1）甲状腺本身合成分泌较多甲状腺素，造成持续性 TSH 降低，这是真正的亚临床甲亢；（2）各类甲状腺炎、药物引起短暂性 TSH 降低；（3）其它原因所致的与甲状腺病变无关的 TSH 降低。后两者都不是真正意义的亚临床甲亢。
1. 持续性：包括甲状腺分泌甲状腺素较多造成的内源性因素，如 Graves 病、甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿，外源性因素多见于口服超生理剂量的甲状腺激素、口服胺碘酮及使用干扰素等；
2. 短暂性：抗甲状腺药物、放射性碘或手术治疗临床甲亢的患者可表现为短暂性；亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等也可因甲状腺细胞被破坏，甲状腺素释放入血表现为短暂性；
3. 其他病因：垂体或下丘脑疾病、精神疾病、应用药物（如呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、苯丙胺、大剂量的糖皮质激素、贝沙罗汀、溴隐亭）、种族差异、吸烟等均可导致 TSH 降低。
要强调的是，在妊娠早期，因人绒毛膜促性腺激素有与 TSH 相似的促进甲状腺激素生成的作用，可以使甲状腺激素增多，从而反馈性抑制 TSH 的生成，随着妊娠进展可自行缓解。

<病例实战>
完善检查，患者促甲状腺受体抗体阳性，甲状腺过氧化酶抗体阴性，甲状腺核素扫描提示甲状腺摄锝功能略增强，患者有较典型的甲亢症状（排查了其它疾病如结核、肿瘤引起相关症状的可能），考虑 Graves 病引起的亚临床甲亢。
一般根据症状、体征、甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素检查，可以做出病因诊断。
初诊 TSH 降低的，2～3 个月后复查 TSH 仍低，需考虑持续性因素。如确诊困难，可行甲状腺细胞学检查。还要注意，垂体、下丘脑疾病导致的 TSH 降低，是垂体分泌 TSH 不足，而非负反馈抑制的表现，实为垂体性或中枢性甲减。

【第二歩：判断分型】
根据 TSH 减低的程度，亚临床甲亢分为部分抑制型和完全抑制型。
1. 血清 TSH：0.1～0.4mU/L 为部分抑制型；
2. 血清 TSH＜0.1mU/L 为完全抑制型。

<病例实战>
根据血清 TSH，病例可判断为完全抑制型。

【第三歩：评估结局】
未经治疗的亚临床甲亢对患者的健康有潜在危害, 需评估其对人体是否存在不良结局。
1. TSH 越低发展为临床甲亢的可能性越高，合并 Graves 病、压力大、妊娠均可加速其向临床甲亢的转变。TSH＜0.1mU/L、抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性和甲状腺肿是发展为临床甲亢的危险因素；
2. 亚临床甲亢可造成全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加，诱发频发房性期前收缩、心房颤动、心力衰竭等，增加心血管病死率，加重骨质疏松和促进骨折发生；
3. 亚临床甲亢可能增加老年性痴呆的患病风险。

<病例实战>
患者经骨密度检查，考虑为绝经后骨质疏松症，亚临床甲亢对其有加重骨质疏松的风险。

【第四步：确定治疗方案】
治疗上依据两点：是否发展为临床甲亢，是否发生不良临床结局。尽管缺乏大型前瞻性研究，但有证据表明：
1. 65 岁以上完全抑制型、部分抑制型患者经治疗后，可能避免严重的心血管事件、骨折和进展为临床甲亢的发生，可以治疗；
2. 65 岁以下的完全抑制型患者，因为有进展为临床甲亢的风险，尤其是在有症状和（或）潜在的风险因素或伴随疾病的患者也可以治疗；
3. 年轻无症状的部分抑制型患者不建议治疗。
治疗方法有抗甲状腺药物、放射性碘治疗和手术，心悸明显、心率较快者可用β受体阻滞剂。但是治疗方法应个体化。年轻的 Graves 病患者有恢复的可能，故首选抗甲状腺药物治疗，TSH 正常后应维持一段时间。绝经后的亚临床甲亢妇女伴有骨质疏松者，考虑到骨折高风险，应选择抗甲状腺药物治疗。
推荐小剂量甲巯咪唑（5～10 mg/d）治疗。如果抗不耐受、或疾病复发以及合并心脏病患者，推荐放射碘治疗。另外，对于＞65 岁的甲状腺自主高功能腺瘤和结节性甲状腺肿的患者，抗甲状腺药物效果不好，应首选放射性碘治疗。

<病例实战>
患者有甲亢症状，伴有骨质疏松症，可给予甲巯咪唑 10 mg/d 治疗。

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