反复发热肺结节肾周自发血肿

患者男性，46岁，因“反复发热3个月，尿量减少伴血肌酐升高半个月”入院。
病历摘要
2013年3月30日，患者出现发热，最高体温39℃，伴干咳。
4月2日，在当地医院查胸部CT示：双肺多发占位性病变;予抗生素治疗3天，仍持续发热。
4月17日，行胸腔镜下左肺病变活检，病理报告示：正常肺组织结构消失，大量淋巴细胞及中性粒细胞浸润，局部见小脓肿形成，其内散在可见多核巨细胞，提示“炎性假瘤”。继续给予抗感染、抗结核及吲哚美辛等对症支持治疗，体温仍在38℃左右。
4月27日，行骨髓穿刺示：骨髓增生明显活跃。继续予以抗感染、抗结核、护肝等处理，仍反复发热，发热时伴双侧腓肠肌酸痛。
5月8日，在当地胸科医院查白细胞15.3×109/L，中性粒细胞比例0.64，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性，予抗感染及对症处理，同时给予地塞米松(5mg/d，共10天)，体温控制正常。
5月26日，改为口服泼尼松。
6月8日，复查胸部CT示：双肺病变较前有明显吸收。
6月7日，血肌酐轻度升高，同时伴尿量逐渐减少。
6月14日，血肌酐升至279μmol/L，尿蛋白2+，潜血3+。为进一步明确诊治收入院。患者男性，46岁，因“反复发热3个月，尿量减少伴血肌酐升高半个月”入院。
既往史高血压病史1年余，最高血压140/100mmHg。平素自服降压药物，未监测血压变化。无哮喘和过敏性鼻炎史。
体格检查体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压141/77mmHg，脉氧98%，身高168cm，体重70.6kg，体质指数(BMI)25kg/m2。
尿检尿蛋白定量1.02g/24h，尿沉渣红细胞计数330万/ml(多形型)。
血常规白细胞7.2×109/L、中性粒细胞/淋巴细胞0.70/0.28、血红蛋白6.9g/dl、血小板184×109/L、网织红细胞0.8%、嗜酸性粒细胞0.03×109/L，C反应蛋白(CRP)137mg/L。
血生化白蛋白29.6g/L、球蛋白20.9g/L、尿素氮28.2mmol/L、血清肌酐726μmol/L、乳酸脱氢酶147U/L、脑钠肽前体317.6pmol/L、降钙素原3.41ng/ml、尿酸630μmol/L。
凝血功能凝血酶原时间15.7s、活化的部分凝血活酶时间54.7s、D-二聚体0.70mg/L、纤维蛋白原502mg/dl、凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)1.36、纤维蛋白原降解产物10.90μg/ml、凝血时间16.9s。
免疫学指标抗核抗体阴性，补体正常。胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA)1:320阳性，抗蛋白酶3(PR3)-ANCA444.42RU/ml，环核型(P)-ANCA阴性。
双肾B超肾脏大小：左肾/右肾136×60×68mm/130×57×65mm，双肾轮廓欠规则，包膜连续完整，结构欠清楚。
脑五官CT右侧筛窦炎;鼻中隔偏曲。
胸部CT两肺下叶炎症，两肺上叶陈旧性结核;两侧胸腔少量积液、两侧胸膜增厚;心包膜增厚。
诊治经过
患者入院后完善相关检查。因血肌酐进行性升高，给予连续性肾脏替代治疗(CRRT)，同时予泼尼松口服，抗感染治疗等对症处理。
6月24日，检验示PR3-ANCA和C-ANCA高滴度阳性。在排除肺部严重感染后，于6月27日予甲泼尼龙0.5g冲击治疗。当天夜间11时，患者突发右上腹及腰部剧烈疼痛，伴呕吐，大汗淋漓，血压85～90/55～60mmHg，心率110次/分。给予对症治疗疼痛症状未缓解。6月28日，查血红蛋白由7.7g/dl下降至5.4g/dl，增强CT扫描右肾包膜下见弧状高密度影，双肾动脉分支见多发结节状隆起(上图A、B、C)，考虑肾包膜下破裂出血，给予输注红细胞和血浆，患者血压稳定在110/70mmHg,心率90次/分。
因腹痛持续不缓解，在输血的同时，急诊行经皮肾动脉造影，术中发现双肾多发性动脉瘤，且右肾动脉中上极见造影剂外溢，提示动脉瘤破裂出血(上图D)。将微导管插管至出血动脉及较大动脉瘤，经导管注入明胶海绵颗粒栓塞3处出血点，栓塞后行造影复查示出血点消失。术中顺利，术后给予CRRT治疗(无肝素)，输注红细胞悬液及血浆支持治疗，患者腹痛缓解，血压150/90mmHg。次日复查血红蛋白9.0g/dl。于7月4日及5日分别予甲泼尼龙0.5g冲击治疗，总量累计1.5g。后续予甲泼尼龙40mg/d，间断行CRRT治疗，并给予环磷酰胺0.8g冲击治疗1次。
随访2个月，患者尿量约500ml，血红蛋白12.6g/dl，血肌酐384μmol/L，但仍未摆脱透析。
鉴别诊断及最后诊断
结节多动脉炎(PAN)PAN是一种累及中、小动脉全层的坏死性血管炎，常可出现肾内动脉瘤，并有破裂出血的报告。本例患者以肾动脉自发破裂出血为主要表现，因此须考虑PAN的诊断。但PAN不累及微动脉、毛细血管和小静脉，因此不会引起肾小球肾炎，临床无多形性血尿，血清ANCA为阴性。由于本例患者有肾小球受累，且血清ANCA阳性，不支持PAN的诊断。
ANCA相关肉芽肿性血管炎(GPA)GPA是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及中动脉。其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺部病变和进行性肾功能衰竭，血清ANCA阳性，且以PR3-ANCA为主。本例患者主要表现为反复发热，肺部结节及肾功能急剧减退。肺活检示大量淋巴细胞及中性粒细胞浸润，局部见小脓肿形成，其内可见散在的多核巨细胞，符合GPA的肺部病变特征性。同时尿检有较多镜下血尿和蛋白尿，血清PR3-ANCA阳性。因此，该患者符合GPA的诊断。
腹痛鉴别诊断患者在病程中突发腹痛，血压下降，须和外科原因导致的急腹症相鉴别，易被误诊为胆囊炎或胰腺炎引起的腹痛。另外，患者有血红蛋白下降，须排除血管炎引起的消化道出血。
该患者的最终诊断为：①ANCA相关肉芽肿性血管炎(累及肺部、肾脏);②血管炎肾损害;③右肾内动脉瘤破裂出血栓塞术后。
讨论
本例患者以发热，肺部多发性结节起病，病程后期出现血肌酐进行性升高，实验室检查提示血清PR3-ANCA高滴度阳性，因此，ANCA相关的GPA诊断成立。但本例患者临床表现不同于常见的ANCA相关的微血管炎(MPA)和GPA，而以肾动脉瘤破裂合并肾周血肿为突出表现。
众所周知，GPA通常定义为微血管炎，主要侵犯小动脉和毛细血管，很少累及中等动脉。但是，微血管炎也可以有中等动脉受累，而不是小血管炎和中血管炎合并之重叠综合征。GPA一旦出现中动脉受累，可导致血管炎性细胞浸润，引起动脉壁变性，进而引起血管内、外弹力层破坏和纤维素样坏死，导致血管壁张力减弱，最终导致动脉管壁扩张，形成动脉瘤;如动脉瘤破裂，可引起出血，甚至威胁生命。
本例患者在无外伤情况下出现腹部剧烈疼痛，行CT血管造影(CTA)检查发现肾内多发强化影，考虑肾内多发动脉瘤的可能;行选择性肾动脉造影检查，发现双肾多发性动脉瘤。
ANCA相关性肉芽肿性血管炎合并肾动脉瘤出血一旦诊断明确，首先要对病情进行充分评估。在血压稳定，病情允许的情况下及时行肾动脉造影，明确有无活动性出血，如仍存在活动性出血，须行弹簧栓或明胶海绵栓塞。与其他ANCA相关性肉芽肿性血管炎相同，药物治疗主要是激素+细胞毒药物，半数患者肾功能可保持稳定。

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