糖尿病并发肺结核、肺部感染一例

【一般资料】
患者，男， 43岁。Ⅱ型糖尿病，有吸烟史。既往病史：肺结核。

【主诉】
重复感冒（疑病毒性流行感冒），发病突然，胸痛，怕冷，夜间盗汗，稍微咳嗽，每隔三五天咳血，量少，血色新鲜。服用阿奇霉素、克拉霉素、盐酸左氧氟沙星等药物2周，效果不佳。遂入市院感染科进行检查、治疗。
【入院诊断】
1、咳血待查：右上肺结核空洞可能、肺癌待排？2、肺部感染。

【主诉】
患者以“反复咳嗽、咳血20余天”为主诉入院。

【查体】
体温：36℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：130/75mmHg。神志清楚，言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味，舌红苔薄白脉弦。皮肤粘膜色泽正常，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉未见怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音稍粗，右肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊心界无扩大。听诊心率72次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊外形正常，未见胃、肠型及异常蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，肠鸣音3—5次/分。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，对称存在，病理征未引出。

【辅助检查】
（县医院20160217）胸部CT示：右上肺陈旧性肺结核及支扩、肺部感染；右上肺结团状灶，性质待查。血常规（六分类）：白细胞总数15.50 10~9/L，嗜中性粒细胞总数12.78 10~9/L，嗜中性粒细胞比例82.5％，﹡血红蛋白145g/L，血沉：45mm/h。（县医院20160302）胸部CT示：右上肺陈旧性肺结核及支扩、肺部感染；右上肺占位性病变，性质待查。
入住市医院，20160304查血常规（六分类）：白细胞总数7.65 10~9/L，嗜中性粒细胞比例72.50％，﹡血红蛋白116g/L，﹡血小板总数244 10~9/L，尿常规未见异常。0B+粪便常规+镜检：隐血，阴性。肝肾脂、电解质、心肌酶、降钙素元、超敏C反应蛋白、鳞状细胞癌相关抗测定、CYFRA21-1测定、神经元特异性烯醇化酶、CEA，AFP、FT3+FT4+STSH+TP0均未见异常。TSGF：68.20U/ml。结核杆菌抗体：阴性。痰涂片找霉菌：未检出。痰脱落细胞检测：未见异常。痰培养鉴定及药敏：正常菌群（甲链+表葡+），总IgE：104.0IU/ml，血沉：28mm/h，血型鉴定：ABO血型鉴定：A，Rh血型鉴定：阳性。快两对半（定量）：乙肝表面抗体83.71mIU/ml。糖化血红蛋白：5.60％。T-spor试验示：阳性。GM试验阳性，G试验阴性。心电图示：窦性心律正常心电图。彩超：门脉主干内径：13mm，前列腺稍增大并钙化斑形成，胆脾双肾双侧输尿管膀胱超声未见明显异常。胸部+头颅CT：右肺上叶继发型肺结核，并右肺上叶尖段结核恶变可能，建议活检；纵隔及双肺门多发淋巴结，部分肿大，考虑转移；右肺中叶、右下叶前基底段及左下叶后基底段支气管扩张，局部少许感染；双肺小叶中心型、间隔旁型肺气肿；颅脑CT平扫未见明显异常。入院后予抗感染、化痰、止血、降糖等治疗。
患者于0309局麻下行经皮肺穿刺术，肺穿刺活检病理示：镜下肺组织内见大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，肺泡上皮增生，肺泡纤维间隔增宽，灶性区域纤维组织增生并突向肺泡腔，肺泡腔内见些泡沫细胞，目前考虑炎症性病变，灶性区域呈机化性肺炎改变。请结合临床，必要时重检。
免疫组织化学结果显示：TTF-1（肺泡上皮+），CK7（肺泡上皮+），LCA（+），CD68（+），Ki-67（30%+）。特殊染色诊断结果显示：PAS（－），PASM（－），抗酸（－）。PCR检查：结核/非结核DNA（－），金胺O（－）。PCR诊断意见：结核分枝杆菌DNA检测（－）；非结核分枝杆菌DNA检测（－）。

【诊断】
1、肺部感染；
2、右肺上叶继发型肺结核；
3、双肺小叶中心型、间隔旁型肺气肿；
4、Ⅱ型糖尿病。

市院感染科建议将患者转至至胸心外科行手术治疗。市院胸心外科医生通过对CT片和相关病历资料的研究认为，虽然结核杆菌抗体阴性，痰涂片找霉菌未检出，痰脱落细胞检测未见异常，痰培养鉴定及药敏正常菌群（甲链+表葡+），但T-spor试验示阳性，目前尚无法完全排除肺结核的可能。建议患者暂缓行肺部病灶的微创手术，先服用抗结核药物（如怡诺尼康片等）进行诊断性治疗，2周后复查再根据情况进行治疗。

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