村医上门服务合法，细节仍需谨慎！

来源：乡村白大褂（微信号：xiangcunyisheng999）

作者：河南省原阳县人民医院  孟庆远

在农村，卫生室、诊所医生半夜三更被乡亲叫醒，让他们到家里为其家人看病，无论刮风下雨，村医也自然而然起床上门服务，要么开点小药，要么是输液治疗，急危重症只好与家属一起护送病人住院。这种上门服务行为，其实早已成为村医的加班惯例和乡亲们对村医的常规要求，村医的上门服务成了乡亲们敬佩与夸奖村医的话题。然而，不知何时，以近年甚为明显，村医的上门服务却成为村民家人及病人病情异常变化或出现治疗意外而被挑剔与获取赔偿的理由与证据，虽然医患为此存在严重分歧，但最终大多是以村医败阵，或多或少均需给病人一些赔偿，多的竟高达20万，这样，一夜之间，村医的上门服务让村医成了“穷光蛋”。于是许多村医为此忧心忡忡，疑虑困惑不安，加上执业中的其它不利因素，有的干脆放弃从医，另谋它路为生。

不过，日前国家卫计委对北京市关于医生上门服务问题的批复让全国医生为之高兴与振奋：“医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法执业行为!”也就是说，今后全国的医疗机构都可以合法开展上门医疗服务了。

但高兴之余，看看一些相关法律法规就不由让人担忧或不安。国家卫生计生委批复明确“医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法执业行为。”其中隐藏一些与实际上门服务矛盾或距离问题。

先看看当前法律法规对上门医疗服务是怎么规定的。

 对医务人员能否提供上门医疗服务，法律上并没有一个明确具体“允许性”规定，更多规定都是“禁止性”的。《执业医师法》和《医疗机构管理条例》都明确规定，医师应当在注册的医疗机构内依据自己的执业范围执业。村医与乡亲们根深蒂固友情和乡亲诚挚要求，为保护患者生命健康，村医们当然是义无反顾上门服务，但《法》与《条例》并没有对此明确表态。

2014年6月《村卫生室管理办法（试行）》明确村卫生室可以承担与其功能相适应的公共卫生服务、基本医疗服务和上级卫生计生行政部门交办的其他工作，规定村卫生室提供的基本医疗服务主要包括疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗以及康复指导、护理服务；危急重症患者的初步现场急救和转诊服务；传染病和疑似传染病患者的转诊；但也明确提出，除了为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置外，村卫生室原则上不得提供以下服务：手术、住院和分娩服务；与其功能不相适应的医疗服务；其中第34条还明确“可提供静脉给药服务”的条件：

具备独立的静脉给药观察室及观察床；

配备常用的抢救药品、设备及供氧设施；

具备静脉药品配置的条件；

开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力；

开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定。

众所周知，包括城市社区医疗服务中心，上门医疗服务其实很大程度与比例上均与静脉输液有关，这与传统的观念习惯及患者需要尽快缓解病情有直接关系，但问题是这次国家卫计委明确的的上门服务是“医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法执业行为”，这让人不得不与上门静脉输液治疗牵连，因为静脉输液虽然效果快但危险性高，而且病人家庭完全不符合村室医疗操作条件，一旦出现意外，村医自然会因此受到相应法律法规的制裁。而且目前大多数基层农村家庭签约服务还未大面积开展，也就是说上门服务仅可“巡诊”，给患者治疗提供医疗咨询及参考意见。也就是说，上门医疗服务不包括也不能有输液治疗。但这样的话，上门服务实际上就失去意义。   

在基层，很多真正需要上门医疗的，恰恰是去医院有诸多不便的老年病患者，体弱甚至长期卧床、行动不便或者罹患严重疾病，如癌症、慢性病晚期，需要实施临终关怀的患者。这些患者，从医学角度已经没有更好的治疗措施，一般也没有住院治疗的必要或者从各方面来讲不宜住院。这就需要社区医生提供上门医疗服务，而对于这些患者，对症支持治疗就是最基本的，输液也常常是必要而且不得已的。但问题是输液就会有难以预料、无法避免的输液反应，这个最常见。除此而外，还有一些更加凶险的突然意外，如猝死、心肌梗死、脑出血等，上门医疗的风险之大可想而知。而这些并不是危言耸听，乡村医生遇到的类似遭遇是很多的。老人摔倒了不敢扶，医务人员施救了还得追究救人者是否涉嫌超范围执业，很显然，村医能否上门服务或为乡亲提供他们希望或急切期盼的医疗操作，单凭国家卫生计生委一个“批复”无法让村医的执业安全得到完全保护和解决。

怎么办？笔者认为，在国家细化有关法律法规的合理解除“医生不能院外救人”法律枷锁和有关部门尽快出台相关上门医疗服务管理规范，规范居家医疗和护理服务项目、服务内容、服务规范等内容外，再尽快加大农村家庭签约服务建设力度，用有法律效应的签约服务为上门服务提供保障的同时，村医必须对上门服务必须有谨慎、细致、周密的自身保护行为，比如，要求诊疗明确的乡亲患者到村室做具体的治疗，比如不上门静脉输液治疗，比如对危重病人上转救治，对家属不愿上转且有急切要求需要紧急救治的，当场让家属签字。

否则，村医上门医疗服务很有可能继续隐藏并带来经济与精神损失与伤害。